A Nocebo-effektus: Hogyan gondoljuk magunkat betegnek, pszichiáterek szerint

Néhány hónappal ezelőtt engem (Collocát) felkért egy riporter, hogy kommentáljam a nocebo jelenség szerepét a Havanna-szindrómában. A riporter arra a tünetcsoportra utalt, amelyet főként kormányzati tisztviselők és katonai személyzet tapasztaltak, és amelyek először az Egyesült Államok havannai nagykövetségén jelentkeztek.

– Ez egy nocebo-effektus? – kérdezte a riporter. Elmagyaráztam, hogy soha nem hallottam a betegségről, de szeretnék tanulni róla. Gyors kutatást végeztem, és a szindróma más tömeges pszichogén betegségekre emlékeztetett (lásd a 12. fejezetet), amelyek során az emberek egy csoportban rosszul érezhetik magukat, ha azt gondolják, hogy valami veszélyesnek voltak kitéve – pedig nincs igazi noxa. , vagy káros anyag.

A nocebo-hatások a negatív várakozások miatti kedvezőtlen következmények. A nocebo-hatások legvilágosabb példája a klinikai vizsgálatok során végzett placebo-kezelésből származik. A felnőttek akár 19%-a és az idősebb felnőttek 26%-a számolt be nemkívánatos hatásokról, amikor a klinikai vizsgálatok során placebót kaptak.

A klinikai vizsgálatok során placebót kapók negyede nem folytatja részvételét káros hatások miatt. Ez a megszakítás negatívan befolyásolhatja a klinikai vizsgálatokba való beiratkozást és a résztvevők klinikai vizsgálatokban való megtartásának képességét.

A korai kutatások során az ilyen nocebo-válaszokat kényelmetlen jelenségnek tekintették, ami megnehezítette a gyógyszerek tényleges biológiai aktivitásának tesztelését. Azonban ahogy a kutatás előrehaladt az elmúlt években, megtanultuk, hogy a nocebo-hatások gyakori jelenségek a hétköznapi egészségügyi ellátásban, valamint az orvosi kutatásokban és sok más helyzetben is.

A nocebo hatások pszichológiai és biológiai alapja

Most kezdjük megérteni néhány – pszichológiai és biológiai – mechanizmust, amelyek nocebo hatásokat váltanak ki. Mind a laboratóriumi, mind a klinikai körülmények között végzett tanulmányok, amelyek egy részét más fejezetekben ismertetjük, dokumentálják az információk és az elvárások fontos szerepét a nocebo hatások generálásában.

Például azoknál az asztmás betegeknél, akiknek hörgőszűkítőnek nevezett gyógyszert adtak, amely szűkíti a tüdő bizonyos légutait, de azt mondták nekik, hogy a kezelés hörgőtágító (olyan gyógyszer, amely tágítja ezeket a légutakat), a légutak kitágultak. Ennek az ellenkezője is igaz: az asztmás betegek légutak beszűkülését mutatták, amikor a nekik adott hörgőtágítót hörgőszűkítőként írták le.

Ezen a vonalon egy másik paradox nocebo válasz vonatkozik az izomreakciókra. Azok a résztvevők, akiknek azt mondták, hogy izomserkentőt (az izomtónust növelő gyógyszert) kaptak, izomfeszültséget tapasztaltak, pedig valójában izomrelaxánst (az izomtónust csökkentő gyógyszert) kaptak. 

A nocebo-hatások a Parkinson-kórt is érinthetik, amely állapot többek között bradikinéziát, a reflexek és a mozgások rendkívüli lassúságát okozza. Gyakran, amikor a gyógyszerek nem csökkentik ezeket a tüneteket, a Parkinson-kórban szenvedő betegek idegsebészeti beavatkozáson esnek át, amelyet mély agystimulációnak neveznek, és egy neurostimulátorhoz csatlakoztatott elektródákat helyeznek el, amelyek be- és kikapcsolhatók elektromos impulzusok továbbítására. 

Az egyik tanulmányban a Parkinson-kóros betegeknek félrevezetően azt mondták, hogy a mélyagyi stimulátor, amely az agy egy részébe, az úgynevezett subthalamicus területre stimulációt küld, ki van kapcsolva, de valójában be volt kapcsolva. A betegek azt mondták, hogy ez lelassult reflexeket/mozgásokat mutatott, mintha a stimuláció valóban kikapcsolt volna.

Hogyan befolyásolják a nocebo hatások a fájdalom szintjét

A kórházban, fájdalom csillapítása a műtét után kritikus. Egy mérföldkőnek számító vizsgálatban a fájdalomcsillapító gyógyszereket egy automatikus pumpán keresztül juttatták a véráramba, de a beteg nem volt tisztában az infúzió beadásának időpontjával. 

A betegek thoracotomián, egy sebészeti beavatkozáson estek át a tüdőrák eltávolítása érdekében. A posztoperatív időszakban a fájdalom és a szorongás szintje tetőzik. A fájdalmat opioidokkal és nem opioid fájdalomcsillapítókkal csillapítják. Amikor a morfiumot, egy opioidot nyíltan megszakították (vagyis a betegeket tájékoztatták a megszakításról), a fájdalom jelentősen megnőtt.

Ellenkezőleg, amikor a morfium megszakítását nem hozták nyilvánosságra (rejtett), a klinikai fájdalom szintje folyamatosan alacsony maradt, mintha az opioidot tovább pumpálták volna a véráramba.

A nocebo-mechanizmusok forradalmi felfedezése az agyi képalkotó technikák megjelenésével érkezett, amelyek képesek ábrázolni a nocebo-effektusokkal kapcsolatos agyi változásokat, és rávilágítani azok idegi aláírására. A fent leírt nyíltan rejtett eljárást alkalmazva egy úttörő tanulmány kimutatta, hogy egy erős kábítószer, például a remifentanil hatása teljesen blokkolható azzal a javaslattal, hogy a gyógyszer infúzióját leállították.

 Egy vizsgálatban a remifentanilt folyamatosan adták be a résztvevők vénáiba, de a résztvevőknek azt mondták, hogy a gyógyszert abbahagyták. Ahogy az várható volt, a résztvevők fokozott fájdalmat (hiperalgéziát) tapasztaltak, miután közölték velük, hogy a gyógyszert abbahagyták. Az agyi aktivitást funkcionális mágneses rezonancia képalkotással (fMRI) mértük. Amikor a résztvevők nocebo hiperalgéziát tapasztaltak, az agy aktivitása megnőtt az agy hippocampusnak nevezett részében.  részt vesz a tanulásban és a memóriában . 

A nocebo hatása a kezelések sorrendjétől is függ.

Luana Colloca és Fabrizio Benedetti végzett egy tanulmányt, amelyben a résztvevőket két csoport egyikébe osztották be. Az 1. csoport hatékonynak mutatott kezelést kapott, a 2. csoport pedig ugyanazt a kezelést, de nem hatékonynak vagy hatástalannak mutatták be, hanem egy hatástalan után vették.

A csoportok különböztek a fájdalomcsökkentés mértékében (49,3% versus 9,7%). Hasonlóképpen, Simon Kessner és munkatársai azt találták, hogy a nocebo által okozott fájdalom fokozódik, ha új gyógyszert kezdenek el egy sikertelen gyógyszeres kezelés után. Az agy a terápiás kudarcot a hátsó insuláris kéreg aktiválásával dolgozza fel, vagyis az agynak a fájdalomérzethez kapcsolódó területeit.

Érdekes módon a fájdalmat okozó gyógyszer ára nocebo-hatásokkal és az agy aktiválásával is összefügg. Alexandra Tinnermann és munkatársai kimutatták, hogy egy krém (valójában színlelt krém) drágán való forgalmazása nagyobb nocebo-hiperalgéziát vált ki, mint az olcsóbbnak jelölt kontrollkrém – vagyis a drága gyógyszer növelte a fájdalmat.

Ezt a hatást az agyi területek aktivitásának növekedése tükrözte, amelyek a fájdalom általános élményének központjai, ami arra utal, hogy a nocebo hatások kritikus szerepet játszanak azokban a folyamatokban, amelyek jelzik a mögöttes fájdalomérzetet.

A Nocebo-hatások nemcsak a fájdalmat súlyosbítják, hanem más tüneteket is, mint például a viszketést és a légszomjat. A viszketést növelheti a negatív várakozás, és ez a rosszabbodás párhuzamosan fokozódik a kommunikációval az insula és a periaqueductal grey között – az agy két olyan régiója között, amelyek részt vesznek a fájdalomérzet megváltoztatásában.

Molekuláris szinten a nocebo-hatásokat a kolecisztokinin (CCK) nevű hormon felszabadulásához kötik. A CCK az agyra hat, és fokozza a szorongást. A kolecisztokinin a hőmérséklet szabályozásában is szerepet játszik. A CCK növekszik az idő alatt fokozott szorongás és úgy tűnik, hogy szerepe van a nocebo válaszokban.

június 19. jele

Egy korai tanulmányban, amely a hiperalgézia hatását vizsgálta, a kutatók két olyan hormont mértek, amelyek a stressz során emelkednek, az adrenokortikotrop hormont és a kortizolt. A fájdalomra utaló jelek nemcsak magát a fájdalmat növelték, hanem az adrenokortikotrop hormon és a kortizol szintjét is.

Érdekes módon, amikor a résztvevők egy proglumid nevű gyógyszert kaptak, amely blokkolja a CCK hatását, a fájdalom is blokkolt. Ez az eredmény azt jelzi, hogy a CCK a nocebo-effektus kritikus összetevője. Általánosságban elmondható, hogy ez a kutatás a nocebo-hatások és a szorongás és a stressz szabályozása közötti kapcsolatra mutat rá.

A beteg-klinikus interakcióból eredő nocebo-hatások a marginalizált közösségekben tetőzhetnek. Janelle Letzen és munkatársai a nem spanyol fehér és nem spanyol fekete résztvevőket vizsgálták meg, akik placebót kaptak, és azt mondták, hogy az anyag fokozza a fájdalomérzetet, csökkenti a fájdalomérzetet, vagy változatlanul hagyja a fájdalmat.

A nem spanyol ajkú fekete résztvevőknél gyengébb vagy egyáltalán nem reagáltak a placebóra, és magasabb a fájdalom besorolása. A biológiai nem tekintetében kevés az egyetértés, egyes kutatások azt sugallják, hogy a nők nagyobb valószínűséggel tapasztalnak placebo-hatást, míg más tanulmányok azt figyelték meg, hogy a férfiak hajlamosabbak a nocebo-hatásokra a verbális szuggesztiók hatására. A nocebo hatások mechanisztikus kutatásának – vagyis annak kutatásának, hogy a nocebo hatások hogyan jönnek létre a szervezetben – kézzelfogható klinikai következményei vannak. 

Az elvihető

A nocebo-hatások neurobiológiai mechanizmusok és az agyban felszabaduló molekulák kaszkádjának eredménye. Amikor egy klinikus olyan módon kommunikál a pácienssel, amely negatív kimenetelre számít, ez nem kívánt, nem kívánatos és/vagy nem szándékos nocebo hatásokat válthat ki. A jelek és a negatív tapasztalatok közötti ismételt összefüggések oly módon befolyásolják a nocebo neurobiológiáját, hogy az agyat fogékonyabbá teszi a tünetek módosulására. Noha számos olyan tényező befolyásolja a neurobiológiai folyamatokat, amelyek az egyén irányításán kívül léteznek, annak megértése, hogy miért és hogyan jönnek létre ezek a hatások, segíthet abban, hogy az egyén visszaszerezze a cselekvési képességet, hogy eligazodjon a nocebo hatásokban.